Titularidad y conservación de la historia clínica

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define en su artículo 14.1 la historia clínica como el conjunto de “documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”.

En este sentido nos encontramos con una serie de documentos de carácter sanitario donde queda registrada la relación asistencial con un determinado paciente (actos, actividades sanitarias, informes y valoraciones), pudiendo incluir valoraciones anotaciones o intervenciones de diferentes profesionales sanitarios de diferentes especialidades.

La historia clínica contendrá, como norma general, al menos, la documentación relativa a la hoja clínico estadística, autorización de ingreso, informes de urgencia, anamnesis y la exploración física, evolución del paciente, las órdenes médicas, la hoja de interconsulta, los informes de exploraciones complementarias, los consentimientos informados necesarios para intervenciones, el informe de anestesia y de quirófano o de registro intervenciones quirúrgicas o partos, informes de anatomía patológica, la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería, gráficos de constantes y el informe clínico de alta, además de los datos de carácter general o de filiación del paciente. Su cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.

Sobre la titularidad de la historia clínica nos encontramos ante diferentes teorías, no por ello excluyentes, dependiendo de a quien se le atribuya. La primera de ellas hace referencia a la titularidad intelectual del facultativo, en tanto existe una creación intelectual y científica, donde influyen factores determinantes como la formación académica o la propia experiencia profesional.

En el caso de que el profesional sanitario no actúe por cuenta propia, si no que trabaje, bien como personal laboral o mediante una relación mercantil para un tercero, entendiéndose que la titularidad sería del centro sanitario para el que prestan sus servicios.

Esta teoría se encuentran ligada al concepto de Responsable del Fichero, recogido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal (artículo 3.d), es decir, la persona física o jurídica, de naturaleza pública o privada, u órgano administrativo, que decida sobre la finalidad, contenido y uso del tratamiento de los ficheros.

En relación a una titularidad material de la historia clínica, se le atribuye al paciente, al ser sus datos los que se recogen en la historia clínica. Por último nos encontramos ante una cuarta teoría de carácter más integrador o ecléctico, en base a la cual, la historia clínica contiene componentes diversos desde el punto jurídico: los relativos a la organización y gestión administrativa del centro sanitario, los que ser refieren a los datos identificadores del pacientes y otros relacionados con valoraciones, tratamientos e intervenciones sanitarias.

Cabe hacer mención a las anotaciones subjetivas, como hipótesis e impresiones personales de los profesionales sanitarios, basadas en sus percepciones, comentarios realizados por terceras personas, que carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico.

La redacción de dichas anotaciones conlleva una posible problemática relacionada con el derecho al acceso del paciente a su historia clínica. Como norma general, el paciente tiene derecho al acceso a la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Ahora bien, este derecho no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, lo cuales pueden oponer al derecho de acceso, la reserva de sus anotaciones subjetivas.

En palabras de José Luis Piñar, ex Director de la Agencia Española de Protección de Datos, en una entrevista concedida a Diario Médico “Los profesionales de la salud y los centros sanitarios deben esforzarse en delimitar claramente los aspectos subjetivos -derivados de apreciaciones meramente personales y no sustentadas objetivamente en datos clínicos del resto de la información obrante en el historial médico del paciente, sin menoscabo de la integridad de dicho historial. La determinación de estas anotaciones subjetivas no puede conducir a la extensión indebida del derecho de reserva del médico, dado que dicha práctica, además de suponer una excepción del derecho de acceso a la historia clínica, podría impedir el conocimiento por el afectado de determinados datos que han influido sustancialmente en el diagnóstico y tratamiento médicos”

La Agencia Española de Protección de Datos, en su Resolución 633/2004, afirma que “la posible denegación del acceso a las anotaciones subjetivas la tiene que realizar el facultativo, no la entidad que la custodia”, en este sentido cabe recordar también la Resolución 178/2007.

En relación a la conservación de la historia clínica, el artículo 17 de la citada Ley 41/2002, establece que los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. Siendo de aplicación las medidas técnicas de seguridad establecidas por la Ley Orgánica 15/1999,d e 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal y su Reglamento de Desarrollo.

Sobre el plazo de conservación de la historia clínica, habrá que atender a la normativa especifica así como a la legislación autonómica. El tratamiento de datos de salud, en el marco de la historia clínica, se ve afectado por otras normas sectoriales, que pueden llegar a modificar los plazos de conservación de las mismas, ampliándolos en todo caso, tal es el caso de la legislación en materia de prevención de riesgos laborales, en función de la naturaleza o sector de trabajo y los riesgos que determinados puestos de trabajo pueden conllevar.

En este sentido el artículo 22 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de riesgos laborales especifica que “en los supuestos en que la naturaleza de los riesgos inherentes al trabajo lo haga necesario, el derecho de los trabajadores a la vigilancia periódica de su estado de salud deber ser prolongado más allá de la finalización de la relación laboral, en los términos que reglamentariamente se determinen.”, precepto que encontramos desarrollado en el Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo, que obliga a conservar la lista de los empleados expuestos y sus historias clínicas durante un plazo mínimo de diez años después de la exposición pudiendo ser ampliado hasta cuarenta años según cada caso. El Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo establece que los mismos datos deberán conservarse durante cuarenta años después de terminada la exposición; el Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes, obliga a conservar el historial dosimétrico de los trabajadores expuestos, los documentos correspondientes a la evaluación de dosis y a las medidas de los equipos de vigilancia, y los informes referentes a las circunstancias y medidas adoptadas en los casos de exposición accidental o de emergencia, por un periodo de tiempo, no inferior a treinta años, contados desde la fecha de cese del trabajador en aquellas actividades.

En el caso de Cataluña la historia clínica se ha de conservar como mínimo hasta veinte años desde la muerte del paciente, como ocurre en Navarra con idéntico plazo. En Cantabria nos remitimos a los 15 años desde la muerte del paciente y en Galicia la historia clínica deberá conservarse indefinidamente la información relativa a informes de alta, hojas de consentimiento informado, hojas de alta voluntaria, informes quirúrgicos y/o registros de parto, informes de anestesia, informes de exploraciones complementarias e informes de necropsia, así como la hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería, cualquier otra información que se considere relevante para los efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación y la información de aquellas historias clínicas en las que la conservación sea procedente por razones judiciales.

Por último recordar que la Ley Orgánica 15/1999, establece en su artículo 7 el nivel alto de seguridad para los datos de salud, entendidos como aquellos relativos a la salud, pasada y presente, de las personas, sus tratamientos valaraciones y otra información de carácter personal, de acuerdo con lo dispuesto en la legislación estatal o autonómica sobre sanidad.